<Avsenders navn>
<Adresse1>
<Adresse2>
<Adresse3> <Sted, dato>
<Mottakers navn>
<Adresse1>
<Adresse2>
<Adresse3>
Vi viser til vår faktura av <dato>, med forfall <dato>, som vi ikke kan se å ha mottatt oppgjør for.
Skyldig beløp utgjør kr. <beløp> med tillegg av 12 % renter p.a. fra forfall <dato> til betaling finner sted.
Oversittes betalingsfristen, gjør vi Dem oppmerksom på at saken overføres til rettslig inkasso, og ytterligere omkostninger vil påløpe. Har De betalt beløpet en av de siste dagene ber vi Dem se bort fra denne henvendelsen. Ellers ber vi Dem betale nevnte beløp til vår konto «Firma_Bankkonto» innen «Sakreg_Forfall» (14 dager)
Med hilsen